Šta je bol?

Prema definiciji Internacionalnog udruženja za istraživanje i tretman bola (International Association for the Study of Pain – IASP) bol je neprijatno senzitivno iskustvo udruženo sa postojećim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili iskustvo opisano u kontekstu takvog oštećenja (International association of study of pain, 2001).

Ova definicija naglašava subjektivnost bola koji može biti i fiziološki fenomen i emocinalno-kognitivna reakcija. Osim toga ova definicija govori o bolu kao jedinstvenom iskustvu pojedinca koje nastaje u mozgu kao krajnji proizvod obrade informacije iz perifernog motornog neurona. Hoće li nadražaj biti protumačen kao bolni ne zavisi samo od prirode nadražaja već i od iskustva, sećanja i emocija.

Receptori za bol ili nociceptori se u vidu slobodnih nervnih završetaka nalaze u koži, kostima, mišićima, vezivnom tkivu i unutrašnjim organima. Postoje tri tipa nociceptora a to su: mehanoreceptori, termoreceptori i tihi nociceptori. Bilo kakvo oštećenje kože uzrokovaće prenos nervnih impulsa od receptora za bol ka kičmenoj moždini gde se aktiviraju sekundarni i tercijarni neuroni koji ove informacije prenose do somatosenzornog područja kore mozga.
Bolni nadražaji se prenose Aδ i C vlaknima.
Nociceptori ne ispoljavaju spontanu aktivnost, ali za razliku od drugih receptora imaju jedinstvenu osobinu da podležu senzitizaciji.
Senzitizacija može biti periferna i centralna.

Periferna senzitacija podrazumeva da nociceptori postaju osetljiviji, stiču niži prag nadražaja, povećavaju jačinu odgovora na dejstvo bolnog nadražaja povećanjem frekvence pražnjenja akcionih potencijala i ispoljavaju spontanu aktivnost. Senzitizcije nastaje nekoliko minuta nakon oštećenja kože i može trajati satima. Mehanizam senzitizacije nociceptora nije u potpunosti razjašnjen, ali najverovatnije nastaje pod uticajem hemijskih supstanci koje se oslobađaju iz oštećenog tkiva i u toku inflamacije (K, ATP, bradikinin, prostaglandini, tahikinini, i drugi peptidi).

Centralna senzitizacije je rezultat aktivnost Aδ i C vlakana koje povećavaju frekvencu aktivacije neurona zadnjih rogova kičmene moždine. Aktivacija NMDA (N-metil-D-aspartat) receptora igra važnu ulogu u ovom procesu. Ponavljana ili produžena aktivnost nociceptora dovodi do dugotrajnog povećanja ekscitabilnosti neurona zadnjih rogova kičmene moždine koja može vremenski prevazići trajanje draži. Centralna senzitizacija je jedan od bitnih razloga za preteranu bolnu osetljivost nakon povrede.

Proces prenošenja bola se obavlja kroz četiri fiziološka procesa:

• Transdukcija – proces konverzije mehaničke ili termičke energije ili hemijske bolne draži u električnu energiju receptora za bol.
• Transmisija – proces prenosa akcionih potencijala generisanih u nociceptorima u kičmenu moždinu i korteks.
• Percepcija – neprijatan osećaj u određenom delu praćen negativnim emocijama.
• Modulacija – inhibitorno dejstvo descendentnih puteva mozga na neurone zadnjih rogova kičmene moždine.

Prema trajanju simptoma bol može biti akutna i hronična.

Akutna bol se može smatrati simptomom akutne bolesti dok hronična bol predstavlja jedinstveni zdravstveni problem – bolest sama za sebe. Akutna bol se javlja aktivacijom nociceptora u oštećenom tkivu, najčešće nakon povrede ili upale. Akutna bol traje kratko, obuhvata period ozdravljenja i ima jasno adaptivno-zaštitnu ulogu tako da povređeno ili upalno područje i okolno tkivo čini preosetljivim na sve vrste draži. Na taj način se izbegava bilo kakav spoljni uticaj na povredom ili upalom zahvaćeno područje. S obzirom na to da ima reparativnu ulogu, postavlja se pitanje da li je klinički ispravno potpuno eliminisati takvu bol ili je dovoljno bol dovesti do nivoa na kojem ne predstavlja problem u funkcionisanju pacijenta a sačuvati zaštitnu ulogu koju ima.

Hronična bol traje i nakon procesa ozdravljenja a rezultat je trajnog patološkog poremećaja. Može postojati nezavisno o stanju koje je iniciralo bol. Hronična bol može biti spontana ili provocirana. Spontana hronična bol se javlja u mnogim stanjima hroničnog bola i rezultat je najčešće denervacije aksona. Provocirana bol nastaje perifernim nadražajima ali je odgovor preuveličan po amplitudi i trajnosti.

Prema mehanizmu nastanka bol može biti organska i psihogena.

Psihogena bol je vrsta bola za koju ne postoji organski uzrok.
Organska bol prema uzroku nastanka delimo na: nociceptivnu somatski bol, nociceptivnu visceralnu bol, neuropatsku bol i kombinovanu bol.
Kada vršimo klasifikaciju bola važno je da tada razlikujemo normalno od patološkog fukcionisanja somatosenzornog nervnog sistema. Akutna bol predstavlja fiziološku reakciju na oštećenje ili upalu, dok neuropatska ne.

Neuropatska bol prema definiciji Internacionalnog udruženja za istraživanje i tretman bola je uzrokovan oštećenjem ili disfunkcijom somatosenzornog nervnog sistema. Predstavlja oblik hroničnog bola koji nastaje kao posledica strukturnih i fizioloških promena nervnog sistema nakon njegove periferne ili centralne povrede ili oboljenja. Jedna od brojnih zbivanja nastalih nakon povrede perifernog nerva je porast spontane nervne aktivnosti. Ova aktivnost predstavlja temelj teorije ektopičnog pejsmejkera (pacemakera) po kojoj je povećana električna aktivnost primarnih aferentnih neurona ključni faktor u nastanku neuropatskog bola. Najveći deo ove aktivnost se prenosi Aδ vlaknima.

Simptomi neuropatskog bola:

• Alodinija (allodynia) – bol uzrokovan stimulusom koji ga obično ne provocira. Može biti statička i dinamička.
• Hiperalgezija (hyperlagesia) – pojačan odgovora na bolni stimulus.
• Dizestezija (dysaesthesia) – neprijatna, abnormalna senzacija, spontana ili provocirana.
• Hiperestezija (hyperesthesia) – pojačan osećaj na nebolni stimulus.
• Parestezija (paresthesia) – abnormalna reakcija, spontana ili evocirana.

Kombinovani bol predstavlja kombinaciju nociceptivnog i neuropatskog bola. Ovakva periferna stimulacija može dovesti do periferne i centralne senzitizacije neurona i razvoja hroničnog bola.

Pored opisanih mehanizama bola postojala je dugo siva zona između za one pacijente za koje nije karakteristična ni aktivacija nociceptora ni lezija ili bolest nervnog sistema (nespecifični bol u leđima i perifernim zglobovima, fibromijalgija i kompleksni regionalnim bolni sindromtip 1 i drugo). Upravo navedena dihotomija između mehanizama, nametnula je potrebu za uvođenjem trećeg termina u taksonomiji bola – nociplastični bol. Nociplastični bol je: bol koji nastaje zbog izmenjene nocicepcije uprkos tome što nema jasnih dokaza o oštećenju koje izaziva aktivaciju perifernih nociceptora ili dokaz o bolesti ili leziji somatosenzornog sistema koji izaziva bol.

U kliničkoj praksi često se korsti termin mešoviti bol predstavlja kombinaciju nociceptivnog ineuropatskog bola. U mešoviti bol spadaju: kancerski bol, bol u donjem delu leđa, bol kod osteoartritisa i drugo. O samom mehanizmu nastanka mešovitog bola, i pored izučavane literature, malo se zna. Međutim, pokazano je da pacijenti sa ovim bolom imaju znatno veći intenzitet bola i značajno niži kvalitet života. Pacijenti koji su imali mešoviti bol bili su klinički složeniji, imali su više pridruženih bolesti, više nepovoljnih psiho-socijalnih faktora iniži kvalitet života. Štaviše, lošije su reagovali na primenjenu terapiju i značajno više sukoristili resurse zdravstvene zaštite.